钱列医生的科普号

脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位，常见于腰椎，发生于腰椎的脊柱滑脱又被称为腰椎滑脱，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。人的脊柱是由一节一节的脊椎排列堆积形成的，但在某些先天或后天的因素下，其中一个腰椎的椎体相对于邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱，最常见的滑脱类型为上腰椎向前滑脱。腰椎滑脱发生的原因主要包括：1.先天性滑脱：先天峡部发育不良，不能支持身体上部的重力，多伴L5S1脊柱裂。2.峡部性滑脱：椎体后部结构基本正常，由峡部异常导致的滑脱。分为两型：a 峡部分离：先天峡部不连或峡部疲劳骨折；b 峡部仅仅拉长而没有断裂，仍保持连续性。3.退行性滑脱：由椎间盘退变引起，多见于中老年人。4.创伤后滑脱：严重急性损伤骨性部区，常伴椎弓根骨折。5.病理性滑脱：继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长。6.医源性滑脱：多见于外科手术治疗后，由广泛椎板及小关节切除减压引起。临床上以椎弓峡部性和退行性变多见。在临床表现上，并非所有的腰椎滑脱都有症状，且不同患者表现出的临床症状及轻重均可不一。腰椎滑脱后，引起脊柱不稳定，常导致背部疼痛，一般这种疼痛是间歇性的；此外，腰椎滑脱以后，腰背部的肌肉会承担更多的力量，久而久之造成腰背部的肌肉无力或者出现慢性的腰肌劳损等软组织问题，导致患者腰痛。一开始疼痛程度常较轻，往往在劳累后加剧，为间歇性，以后则呈持续性，甚至严重影响正常生活，甚至休息也不能缓解。由于峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时神经根受牵拉，常累积坐骨神经，表现为下肢放射痛和麻木。腰椎的滑脱也会导致椎管的狭窄，常出现神经受压症状和间歇性跛行。滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。腰椎滑脱的分级国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I-Ⅳ度。I：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。Ⅱ：超过1/4，但不超过2/4者。Ⅲ：超过2/4，但不超过3/4者。Ⅳ：超过椎体矢状径的3/4者。腰椎滑脱严重者疼痛难忍，往往给患者生活带来严重的影响，那么该如何治疗呢？临床上对症状较轻的患者常采用保守治疗：卧床休息、应用非甾体抗炎药、牵引、支具保护等，可有效缓解症状。但对于（1）无或有症状；滑脱Ⅱ度以上；处于生长发育期的青少年，特别是出现神经压迫症状的患者（2）进行性滑脱者（3）非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者（4）非手术治疗不能缓解疼痛者（5）下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者，临床上主要采用手术治疗的方式。手术治疗根据手术方法不同可分为传统手术和微创手术，随着微创理念的不断发展，越来越多的临床大夫倾向于进行微创手术治疗。滑脱的手术原则为：减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状，故术前要准确判断好症状来源的原因，部位和范围，术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。减压：腰椎滑脱对神经的压迫往往是产生症状的主要原因，因此减压是改善症状的主要手段。微创减压术就是通过小切口或椎间孔镜等微创的方式，将压迫神经的组织、多余的韧带，甚至是突出的椎间盘给切除，使得椎管空间恢复正常，不再压迫神经，从而达到减压的目的。以往主要采用的减压方法是较大面积去除椎板，甚至有人主张需同时切除上下关节突，彻底松解受压的神经根。但这种大面积的切除方法使得脊柱中、后方的结构难以维持完整性，腰椎进一步出现失稳的状况。但微创手术对周围正常的组织结构损伤小，神经组织受到保护，术后疤痕小，腰背部的肌肉组织基本不受到损害，具有较多的优点。复位：微创腰椎滑脱复位术是用相关脊柱器械对滑脱的椎体进行复位的一种技术，也可切除椎间盘使复位更加容易。手术中应当在充分减压的基础上进行复位，减压后神经无压迫、椎间结构松弛，使复位更加简单。目前主流观点认为，通过腰椎滑脱复位术进行复位，可以重建腰椎和神经根的正常解剖位置，这对于患者而言无疑是个好消息。然而，由于长期的腰椎滑脱，通常患者腰椎部位的周围结构也会发生相应的变化，它具有抵抗牵引和保持腰椎滑脱的内在应力，因此不主张应用扩大手术来完成解剖复位。通常情况下，强迫复位不仅难以完全将滑脱的腰椎复位，而且还会破坏身体所适应的解剖关系，容易导致术后神经根紧张等并发症。固定：微创固定方法常用的为经皮椎弓根内固定术：1.患者全麻后取俯卧位。2.透视确定穿刺点，每个皮肤切口1.5cm，拧入穿刺钉，穿刺钉前缘距离椎体前缘1/4个椎体。3.放入导丝，沿导丝拧入螺钉。4.放置连接棒，提拉，复位后，锁紧螺帽。5.沿螺钉切口植骨。6.清洗干净各切口后用绣皮的缝合方法（即美容缝合）缝合各处切口，用免缝合贴贴合切口，术后不需要拆线。坚强的内固定不但有助于防止畸形进展，提高早、中期临床疗效；还能增加椎管融合率，提高手术疗效。经皮固定的微创手术也具有美观、创伤小、并发症少等优点。融合：对腰椎滑脱的外科治疗中，手术的根本目的就是实现融合。以往采用的椎间融合术中，剥离的组织涉及很大范围，肌肉长时间受到外力作用，所以很容易发生软组织受损的情况，术后患者如果出现后腰力量的损失后慢性腰痛，多数是因为椎体周围肌肉组织的作用而导致的。按照手术入路分，可将微创腰椎间融合术分为前路（ALIF）、后路（PLIF）、经腰椎椎间孔（TLIF）、经皮经骶前轴向腰椎椎间融合（AxiaLIF)和极外侧入路椎间融合（XLIF）等。融合的基本原理是用一些同种异体骨或者成品的人工骨头，将滑脱上下两节椎体固定融合在一起，提高脊柱的稳定性，这是保证手术长远效果的重要步骤。微创手术相比于开放手术，有其独特优点，以微创ALIF为例，微创ALIF使得患者能够维持腰椎后结构的稳定性，避免手术中血液的大量损失，术后基本不形成椎管内瘢痕，并且，椎间盘的遗留组织十分少，融合效果较为理想，术后患者容易达到正常的椎间高度，维持生理弯曲。因此微创融合在临床上的应用也较为广泛。总体来说，腰椎滑脱的微创手术在具体实施时，主要利用内镜或小切口的方式，进行神经减压、椎体复位、椎体的固定和植骨融合，对不同的患者，也会根据患者病情的不同，对减压、复位、固定、融合四者的所占比例进行一个取舍，能最大程度的提高疗效和减轻对周围肌肉神经组织的损害。但对于重度，如Ⅱ度以上的患者，就不适合进行微创手术了，对于这种情况，手术需要广泛地暴露出滑脱的腰椎节段，把周围的肌肉等软组织剥开，把滑脱的椎体复位，才能取得良好的手术效果。但不可否认的是，微创手术作为一种治疗方法，在腰椎滑脱的治疗中仍具有非常重要的意义，在临床上的应用也将越来越广泛。

概述椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。2治疗原理椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除由于对神经压迫造成的疼痛，其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。3适应人群1.持续或反复发作根性疼痛;2.经严格保守治疗无效;3.没有药物滥用及心理疾病史;4.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。45 优势椎间孔镜脊柱微创技术的目的是在椎间盘纤维环外手术，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力消除由于对神经压力造成的疼痛。手术采用的是局麻治疗，术前也不需要禁食禁水。手术中病人意识清醒，可以把手术中的感受与手术医生交流。另外，椎间孔镜系统从腰椎一旁进入，利用了人体骨骼结构的自然通道，所以不用切除骨骼、韧带，对病人腰椎的稳定结构没有损伤和破坏。一般情况下，病人手术后2小时，就可以下床。在手术创伤方面，由于椎间孔镜手术是在镜下完成操作，皮肤上只有一个7毫米的微小切口，出血极少，可以完全达到开刀手术效果，还避免了传统开刀手术的大损伤、大出血及昂贵的内固定材料。优势一：安全绿色通过侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。优势二：修复功能多角度双极射频电极能在低温下直接消融髓核、修复破裂的纤维环。优势三：目的直接 镜下准确摘除突出髓核，手术效果与椎间盘手术的黄金标准——显微镜下椎间盘切除术相一致。优势四：适应症广能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极，可型纤维环成型和环状神经分支阻断，治疗椎间盘源性疼痛。优势五：并发症低术中能消除神经根的水肿和无菌性炎症，盘外预防术后感染，创伤小，形成血栓和感染的几率低，术后不会在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。优势六：安全性高局麻，术中能与病人互动，不伤及神经和血管，基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险优势七：康复迅速术后次日可下地活动，平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼。典型病例 患者，女性，25岁，因左下肢疼痛5月就诊，经保守治疗无效，予微创椎间孔镜下髓核摘除，术后卧床休息1天后腰围保护下下床活动，患者症状完全消失，恢复好。 术前L5S1椎间盘向左后突出，明显压迫左侧神经根 术后切口非常小仅8mm 术后复查突出椎间盘完全摘除

类风湿性关节炎并寰枢关节骨性关节炎枕颈部疼痛在临床是一种非常多见的症状。引起枕颈部疼痛有许多疾病，包括风湿性关节炎、感染、原发性和转移性肿瘤、创伤和各种形式的颈部退变和枕颈不稳。近年来，人们已经注意到骨性关节炎也可累及寰枢椎，引起枕颈部疼痛。由于寰枢椎关节骨性关节炎的病理、症状和体征与下颈椎相比有着不同特点，对寰枢关节的骨性关节炎较少引起人们注意，但寰枢椎关节骨性关节炎在临床上并不少见，占枕颈部疼痛的6%～10％，因缺乏足够认识常被忽略。1 寰枢关节解剖学及生物学特性 寰枢关节由4个关节组成，包括位于正中的2个寰齿关节和左右侧块的2个外侧关节。寰齿关节（ao关节）为中间的车轴关节，分为寰齿前关节和寰齿后关节。寰齿前关节由寰椎前弓的齿突关节面与枢椎齿突的前关节面构成，关节囊松弛；寰齿后关节由寰椎横韧带中心的纤维软骨关节面与枢椎齿突后方的关节面构成。寰齿前、后关节可视为一组关节，并有滑囊。寰枢椎外侧关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面连接构成，关节面方向近乎水平位，略向外下方倾斜，寰椎侧块的下关节面稍凹与枢椎上关节面的凸面相适应，关节软骨较厚，关节囊松弛。这种结构利于寰枢椎间作最大限度旋转。 头颈部旋转运动主要在寰枢关节，占整个颈部旋转运动的50%～60％。寰枢关节活动时寰椎绕枢椎齿突作旋转运动。当寰枢关节发生病变时，头部的主动和被动旋转活动范围减少，头部旋转活动可丧失50％以上。除旋转活动外，寰枢椎节段在颈椎屈伸活动时有15.6°的活动范围，而颈椎的侧曲活动主要发生在枢椎以下节段。 寰枢椎稳定性主要靠韧带，有寰枢前膜、寰枢后膜、寰椎横韧带、覆膜、冀状韧带和齿状韧带。特别是横韧带对寰枢椎的稳定性起着重要作用。寰椎无椎体，载荷全部由寰枢椎外侧关节承受，又因该关节有较大幅度的活动，易引起反复创伤并加剧退行性改变。齿突位于枕-寰-枢椎的骨性中心，被寰椎横韧带束缚在前弓的内面并与前弓和横韧带分别构成关节，当寰枢椎旋转活动时寰齿关节同样易引起反复创伤。近年来人们已经开始认识到枕颈部疼痛与寰枢关节退变有关。 2 寰枢关节骨性关节炎的病理变化 寰枢关节骨性关节炎是一种退行性疾病，起病和进展缓慢，呈进行性加重，病程较长，多达2～3年。这种退变性改变多发生在40岁之后，随着年龄的增加而不断明显。骨赘的形成通常在50岁以上的年龄组中出现，关节间隙消失也较多见。研究表明，寰枢关节骨性关节炎发生在50～60岁为5.4％，60～70岁为8.3％，70～80岁为13.2％。寰枢关节骨性关节炎可能伴有其他关节的骨性关节炎或者脊柱退行性关节疾病。外侧关节和寰齿关节往往同时出现退行性改变，寰齿关节骨性关节炎常同时伴有外侧关节的骨性关节炎，由于寰枢椎活动需要这两个以上关节共同作用，因此同时发生退行性改变。虽然寰枢椎有左右2个外侧关节和前后2个寰齿关节，但此病并不都是同时侵犯所有关节，特别是外侧关节并不对称双侧受累达35％。 研究表明，寰枢关节骨性关节炎通常不影响脊髓，因此无脊髓损害症状但寰枢关节骨性关节炎如果引起寰枢椎不稳，压迫脊髓而出现脊髓病变症状。由于寰枢关节骨性关节炎的发展，逐渐影响韧带结构，韧带与骨的附着减弱，使韧带容易断裂，特别是寰枢椎关节稳定性所依赖的横韧带撕裂是导致不稳的重要原因。这种不稳是骨性关节炎的直接结果，而不是由于骨性关节炎导致横韧带撕裂，因为这些寰枢椎不稳都无创伤史。也有一些寰枢关节骨性关节炎，骨钙化物呈马蹄状围绕在齿突周围，称为“冠状齿突（crownedodontoid）”，齿突的增生肥厚，横韧带的钙化，可使原有椎管狭窄者出现脊髓压迫症状。 头部旋转倾斜畸形、半脱位，除了寰枢关节骨性关节炎影响韧带结构外，主要是由于枢椎一侧的侧块塌陷引起的，侧块塌陷发生可引头部向一侧倾斜，这种畸形曾被描述为患者患有风湿性关节炎和强直性脊椎炎，显然同样可以由骨性关节炎引起的。侧块的塌陷是由于机械磨损和侵蚀性滑膜炎造成的，机械因素要比侵蚀性滑膜炎更重要。 寰枢关节，特别是侧块关节骨性关节炎引起的枕颈部疼痛与肌肉僵直及枕大神经枕下神经和耳下神经受累有关，c2神经的背支在寰枢椎侧块关节的后方通过，其主干称为枕大神经，支配上颈部和枕颈部皮肤与肌肉，该部又系椎动脉裸露段，容易因退变引起椎动脉激惹，引发脑部瞬间缺血而出现头昏眩晕。 3寰枢关节骨性关节炎的临床表现 寰枢关节骨性关节炎临床上并不少见，但是临床报道的病例并不多，这可能与对此疾病的认识不足有关。在一些患有严重外周骨性关节炎的病例，可以观察到枕颈部症状，但在这些症状会误导不熟悉此疾病的医生，在临床上有着较高的误诊、漏诊率。另外，此疾病的临床症状与形态学改变很难建立关系。不少患者虽有影像学表现，但无明显临床症状。 寰枢关节骨性关节炎主要发于中老年人，影像学资料分析表明，随着年龄增加发病率趋增大，呈直线上升。有报道患病均大于50岁，平均年龄为70岁以上。本病的发病率在性别上有着明显差异，女性发病率明显大于男性。 3.1枕颈部弥漫性疼痛 （1）疼痛特点：枕颈部弥漫性疼痛，可间歇性发作，并伴有偏头痛，耳后区疼痛。少数在转头时，局部有捻发音和捻发感，而压迫发生在耳后乳突下方。疼痛程度从中度到重度，甚至因疼痛剧烈而影响工作、生活。（2）疼痛部位：除了枕颈部疼痛外，有不少患者诉说头痛。寰枢椎外侧关节骨性关节炎的疼痛与枢椎以下退行性关节疾病有着明显的区别，前者都有枕颈部疼痛，后者多在颈部。有的学者认为最显著的差别是寰枢椎外侧关节骨性关节炎患者均无手臂、肩部等部位的牵扯痛和放射性痛。3.2 寰枢椎外侧关节骨性关节炎具有明确诊断意义的体征是头部主动和被动旋转活动范围减少，头部旋转活动可丧失50％以上，因为头部旋转活动一半发生在寰枢椎水平。由于侧块塌陷，可以观察到头部旋转性倾斜畸形，大多数畸形无论是主动活动还是被动活动均是可逆的。3.3 颈部触痛点，可以是单侧或双侧，压痛可发生在乳突后下方和后发际中部，在上颈部可有捻发感和捻发音。3.4 枕大神经支配区疼痛，项部肌肉僵直，点头和摇头受限。3.5 少数由于寰枢椎不稳，引起脊髓病变，出现不同程度脊髓压迫体征。由于寰枢关节具有屈曲活动，因此大部分寰枢关节骨性关节炎的患者中观察到颈椎屈曲活动受限。也存在着颈椎侧曲活动明显受限，寰枢椎退变本身很难解释这种情况，因为寰枢椎关节不参与颈椎的侧曲，侧曲活动受限可能归因于他们枢椎以下颈椎关节的强直。 4寰枢关节骨性关节炎的影像学特征 4.1x线检查及特征性表现 x线片摄影寰枢椎骨结构的重叠，寰枢关节骨性关节炎在颈椎正、侧位x线片中不易表现出来。张口位x线片对诊断有重要的价值，在张口位x线片上，可以观察到单侧或双侧寰枢椎外侧关节骨性关节炎的影像学征象，以及齿突的形态改变。（1）x线主要征象有寰枢关节间隙狭窄甚至消失；（2）软骨下骨硬化；（3）骨赘形成；（4）软骨下囊性变等退变征象，以及齿突增生；（5）侧块塌陷，旋转和侧方半脱位；（6）旋转和侧方半脱位一般同时发生，这两种畸形都发生在侧块塌陷的患者中。x线片表现有寰枢椎外侧关节骨性关节炎，并非都会出现临床症状，也有无临床症状的。 骨扫描诊断寰枢关节骨性关节炎用锝99进行骨扫描发现所有骨性关节炎患者均表现异常，在骨性关节炎局部表现为明显的高摄入病灶，这对诊断和定位有一定的价值。 不少学者认为ct和mri检查是必不可少的，同时可以排除脊柱外的疾病，以及一些和寰枢椎骨性关节炎相混淆的疾病。4.2 ct扫描能更好地显示寰枢椎各结构形态的改变 在ct检查中寰枢椎的外侧关节骨性关节炎和寰齿关节骨性关节炎，可能具有征象：（1）关节间隙狭窄；（2）外层皮质骨增厚、骨组织硬化和骨赘形成；（3）软骨下囊肿；（4）关节空气积聚，即所谓的“真空”现象。（5）外侧关节骨性关节炎患者也可能出现侧块塌陷，旋转和侧方半脱位；（6）与齿突相邻的横韧带呈线状或斑块状钙化，呈“冠状齿突”表现。 4.3 mri，特别是t1wi有助于关节病理的诊断 （1）当软骨退变、关节间隙消失时，t1wi表现为关节间隙原有的信号减弱或消失。（2）正常的软骨下皮质骨为低信号区，退变时软骨内硬化表现为低信号区厚度增大和不规则。骨赘的形成在mri表现为关节表面出现低信号的突出物。（3）软骨下囊肿也能反映。（4）寰齿关节骨性关节炎患者在mri冠状位中，“冠状齿突”表现为围绕齿突顶端的晕轮样低信号。 5 寰枢关节骨性关节炎的诊断与鉴别诊断 5.1寰枢关节骨性关节炎的诊断 5.1.1症状 枕颈部疼痛，或伴有耳后区疼痛、头痛。 5.1.2体征 （1）头部主动和被动旋转活动减少，同时伴有屈曲活动障碍，或伴有头部旋转性倾斜畸形；（2）有压痛点；（3）捻发感或捻发音。 5.1.3x线片（平片、张口位和断层片） （1）寰枢侧方关节间隙狭窄甚至消失；（2）侧方关节软骨下骨硬化；（3）关节边缘骨赘形成;（4）软骨下囊性变；（5）齿突周围增生；（6）侧块塌陷：（7）旋转和侧方半脱位。 5.1.4ct表现 （1）关节间隙狭窄;（2）外层皮质骨增厚;（3）骨组织硬化;（4）骨赘形成；（5）软骨下囊肿；（6）“真空”现象;（7）侧块塌陷；（8）旋转和侧方半脱位；（9）韧带钙化“冠状齿突”。 5.1.5mri（t1wl） （1）软骨退变：关节间隙信号减弱或消失；（2）软骨内硬化：软骨内低信号区厚度增大和不规则；（3）骨赘：关节面低信号的突出物；（4）“冠状齿突”：围绕齿突顶端的晕轮样低信号。 5.2鉴别诊断5.2.1 上位颈椎原发性脊柱肿瘤或转移性肿瘤均可以引起严重的枕颈部疼痛。5.2.2 高位颈椎的椎间盘突出也可以引起严重的非放射性疼痛。还需排除的疾病有：椎动脉、基底动脉血栓形成、颞部动脉炎、小脑动脉瘤等血管性疾病，伴有枕部神经痛的纤维性肌炎。5.2.3 颅内疾病如颅内肿瘤也可以引起枕颈部、枕部疼痛。排除这些疾病需要详细询问病史和仔细的体格检查，以及符合要求的影像学检查。 6治疗方法 如果仅有影像学表现但无临床症状者，不需治疗；有症状的寰枢关节骨性关节炎的治疗，通常采用非手术，极少数采用手术治疗2种方法。6.1 非手术治疗 包括休息、制动、牵引、非甾体类消炎药、局部封闭和软性颈围固定制动，这种非手术治疗多可获得缓解。局部理疗也可以减轻症状。某些合并心理因素者宜求助心理医师帮助矫治。 6.2 手术治疗 少数需要进行手术治疗而获得疼痛缓解，但通常认为寰枢关节骨性关节炎尚无什么特殊治疗方法。如果确定寰枢椎不稳的存在，而非手术治疗失败，可以慎重考虑关节融合术，可采用寰枢椎融合。融合牢固，疼痛缓解。行寰枢关节骨性关节炎手术方式和时机必须根据患者的不同情况而定。 对于枕颈持续性疼痛、不稳，即使没有神经症状者，也可考虑寰枢椎植骨融合内固定术，防止潜在的神经并发症状的出现，并且能缓解枕颈部疼痛。寰齿后间隙小于14 mm是出现脊髓病变的先兆，一旦寰齿后间隙小于10 mm，即使给予手术减压和固定治疗对脊髓功能的改善，虽有一定效果，而远期疗效尚需观察。

腰椎疾病 腰椎间盘突出症及椎管狭窄症----临床上非常常见，根据患者不同的年龄，不同病情综合考虑，采取阶梯序贯综合治疗（微创手术治疗、动态固定及融合内固定）。其中，对高龄、多节段严重的腰椎管狭窄症患者的治疗则需根据患者实际情况决定治疗方案。由于高龄患者年龄大、基础疾病多、对长时间手术的耐受性差，但又往往病变范围广，手术治疗极具挑战性。我们对年龄大又合并有其它基础疾病的患者进行全身情况充分评估，并给予适当的对症处理，再决定治疗方案，总体效果满意。微创手术----随着显微镜、腔镜以及通道系统的迅猛发展，微创技术也在不断进步。在熟练掌握了开放手术的基础上，熟悉微创器械，经过适当的训练，严格掌握手术适应症，许多脊柱疾病均能经微创手术方法得到满意的解决。典型病例一 患者，女性，25岁，因左下肢疼痛5月就诊，经保守治疗无效，予微创椎间孔镜下髓核摘除，术后卧床休息1天后腰围保护下下床活动，患者症状完全消失，恢复好。 术前L5S1椎间盘向左后突出，明显压迫左侧神经根 术后切口非常小仅8mm 术后复查突出椎间盘完全摘除典型病例二 患者，男性，55岁。因左下肢疼痛2月来院就诊，入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）。全麻在X-Tube辅助下行TILF手术，手术顺利，术中出血100ml，术后第二天腰围保护下下床活动，患者症状完全消失。 常规开放手术典型病例一 患者，女性，46岁，因右下肢疼痛麻木反复发作2年，加重3月收住入院，考虑患者年龄较轻，予半椎板开窗减压脱出髓核摘除+棘间撑开COFLEX动态内固定。术后第三天腰围保护下下床活动，症状完全消失，腰椎活动好。术后两年患者随访时复查X线示：腰椎屈伸活动好。典型病例二 患者，男性，因“双下肢间歇性跛行7月”入院，入院后考虑患者椎管狭窄程度重，且部分纤维环钙化，决定给予全椎板减压、椎间盘切除、椎间融合内固定术，患者术后第二天拔除引流管后在腰围保护下下床活动，症状完全消失，病人满意。 典型病例三 患者，女性，74岁，因“反复腰痛15年，加重伴左下肢间歇性跛行3月”来院就诊，入院诊断：腰椎管狭窄症，高血压病Ⅲ级极高危组，糖尿病。考虑患者年龄大，基础疾病多，病变节段多。入院后经详细体检评估，并进行控制高血压、高血糖等对症治疗后，予L3/4、L4/5及L5/S1椎板减压椎间植骨融合内固定术，术后患者第三天拔除引流后下床康复活动，症状消失。峡部裂伴滑脱----峡部裂伴滑脱后由于疤痕形成，正常解剖结构破坏，手术难度增加，减压、复位时容易出现神经损伤。我们在术前精心计划，术中给予神经充分减压后复位，治疗效果满意。典型病例 患者，女性，44岁，因“反复腰痛5年，加重伴左下肢疼痛9月”来院就诊，入院诊断：L4峡部裂伴滑脱。予后路减压松解疤痕后椎弓根螺钉复位固定、椎间植骨融合治疗，术后复查X线滑脱完全复位，患者腰痛及下肢疼痛等症状完全消失。

老年骨质疏松症椎体骨折----老年骨质疏松性骨折发病率高，然而常规开放手术创伤大病人不宜耐受手术，且术后内固定易松动，很难达到坚固稳定；而保守治疗由于长期卧床易导致褥疮等并发症，且长期卧床后康复困难。椎体成型微创治疗解决此类患者病痛是非常有效的方法。对有些不能耐受全麻的患者，可以采用局麻下治疗，同样可以得到一样的结果。典型病例一 患者，女性，63岁，因轻微外伤致腰背部疼痛翻身困难7天来院就诊，入院诊断：L1骨质疏松性骨折。在全麻下行微创椎体成型手术，术中复位满意，术后第二天即下床活动，症状消失。典型病例二 患者，女性，82岁，因轻微外伤致腰背痛翻身困难2周入院，入院诊断：T12、L3骨质疏松性骨折。入院后经心电图、肺功能、肝肾功能等检查并予对症处理，积极完善各项术前准备。在局麻下行微创骨水泥椎体成形术，术后第二天在腰围保护下下床活动，疼痛基本消失。

（一）颈椎疾病随着工作节奏的加快，平均寿命的增加，颈椎疾病的发生率不断上升，而且高龄、严重颈椎病及颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症、上颈椎畸形等高风险高难度的手术也不断增加。我们对此开展了大量的工作，并取得了一定成绩。1.重度及高龄多节段脊髓型颈椎病与颈椎管狭窄症----通常采用后路手术，手术风险相对较小，但考虑前方压迫明显，后路间接减压效果有限，且对有后凸畸形的患者无法实施。我们采取前路分节段减压植骨融合内固定方法，既达到了直接减压，又可有效防止塌陷、内固定失败的发生，手术疗效满意。典型病例 患者，男性，72岁，因四肢麻木伴行走不稳3月入院，入院诊断：脊髓型颈椎病（C3-7）,考虑患者压迫主要来源于前方，且颈椎生理弧度变直，予前路分节段减压植骨融合长钢板内固定手术，术后患者恢复良好。2.颈椎后纵韧带骨化症----通常采用后路减压治疗，但考虑压迫来源于前方，后路间接减压效果有限，我们选择性开展前路直接骨化病灶切除减压融合术，临床疗效较后路明显提高，且并发症无明显增加。典型病例 患者，男，67岁，椎管骨性狭窄率超过70%，考虑前方压迫明显，予前路椎体次全切除，术后CT示骨化物完全切除，患者神经功能恢复满意。3.上颈椎畸形，寰枢椎脱位----可复性寰枢椎脱位以往采用Gallie钢丝固定植骨融合术，但该手术无法确切固定，术后需辅以石膏外固定，患者难以承受，且容易发生再次脱位。难复性寰枢椎脱位以往常采取寰椎后弓切除减压、枕颈植骨融合内固定术。该手术方式牺牲寰枕关节和寰枢关节，术后患者头颈部活动丧失严重。我们采用后路寰枢椎复位椎弓根螺钉内固定+植骨融合术，可提供强大的复位力量以及坚固的内固定，术后愈合率高。典型病例 患者，男，63岁，因行走不稳3月收住入院。诊断：齿状突游离小体，寰枢椎脱位，MRI检查示脊髓明显受压。予单纯后路寰枢椎椎弓根钉复位、内固定+植骨融合术，术后复查X及CT示寰枢椎完全复位，患者症状恢复良好。

（1）颈椎后纵韧带骨化症----通常采用后路减压治疗，但考虑压迫来源于前方，后路间接减压效果有限，我们选择性（3间隙及部分非连续4间隙）开展前路直接骨化病灶切除减压植骨融合内固定手术，临床疗效较后路明显提高。对于骨化范围（连续性）超过3个间隙的患者，采用常规后路椎管成型或椎板切除。（2）上颈椎畸形，寰枢椎脱位----可复性寰枢椎脱位以往采用Gallie等钢丝固定植骨融合术，但该手术无法确切固定，术后需辅以石膏外固定，患者难以忍受，且容易发生再次移位。难复性寰枢椎脱位以往常采取寰椎后弓切除减压、枕颈植骨融合内固定术。该手术方式牺牲寰枕关节和寰枢关节，术后患者头颈部活动丧失严重。我们采用后路寰枢椎复位椎弓根螺钉内固定+植骨融合术，可提供强大的复位力量以及坚固的内固定，术后愈合率高。（3）老年退变性侧凸畸形----临床症状较重的患者通常需要手术治疗。然而老年患者基础疾病多，病变节段多，手术复杂，治疗具有极大的挑战。我们术前仔细评估患者的病情，确定矫形节段及减压范围，采用选择性减压短节段固定融合或选择性减压长节段固定融合。患者术后症状改善明显，同时显著减少了手术创伤，总体效果满意。（4）脊柱翻修手术----由于正常解剖已破坏，硬膜外纤维化和瘢痕组织使翻修手更加困难，术中出现硬脊膜、神经根等组织损伤的可能性明显增大。对手术部位解剖结构需非常熟悉，并进行充分术前检查了解局部情况。术中采用显微镜下操作能明显减少神经损伤的可能性。（5）特殊部位手术----颈胸段位于活动灵活前凸的颈椎和相对固定后凸的胸椎的交界处，颈胸段脊柱周围解剖结构复杂，椎体部位深在，手术风险及难度大，临床治疗相对困难。临床上较多采用后路手术，而对病灶位于前方，后方无法很好清除病灶减压时，需行前路手术，常常采用劈开胸骨或高位经胸入路，手术创伤大，术后恢复较差。我们在对需前路手术的患者在术前进行仔细评估胸骨切迹所对椎体，术中采用颈前路延长切口，部分病例在手术治疗过程中进行了一些变更，改变原来劈胸骨的方法而进行咬除少量胸骨切迹处骨质，即能够获得良好的显露，并在直视下进行良好的病灶清除减压、植骨融合以及内固定手术，提高了手术的彻底和术后稳定性，且明显减少手术创伤，术后恢复良好。

注意事项：三、四、五点方法中背部及臀部慢慢抬起，过程约2-3秒，维持2-3秒，缓慢放下约2-3秒，每组20个，每次20-30分钟，每天2次。并以腰背肌不引起疼痛为原则，如锻炼时或锻炼后出现酸痛不适，即停止锻炼。 刚开始锻炼者可从五点法做起。锻炼必须循序渐进。 燕子飞锻炼与上相同。 三点法不适宜老年患者及颈椎疾病患者。

脊柱侧凸是指脊柱在冠状面上一个或多个节段偏离身体中线向侧方形成弯曲，多半还伴有脊柱的旋转和矢状面上后凸或前凸增加或减少、肋骨和骨盆的旋转倾斜畸形以及椎旁的韧带肌肉的异常。它是一种症状或 X 线征。引起的脊柱侧凸的原因较多，其中特发性脊柱侧凸是最常见的，其原因不明确，约占全部脊柱侧凸的 80%左右。它好发于青少年，尤其是女性，常在青春发育前期发病，在整个青春发育期快速进展，成年期则缓慢进展，有时则停止进展。由于多数脊柱侧凸的病因不明，患者有时还伴有神经系统、内分泌系统以及营养代谢的异常。脊柱侧凸研究学会（Scoliosis Research Society，SRS）规定脊柱侧凸的诊断标准是脊柱在冠状面测量Cobb’s角大于10度。脊柱侧凸的病因分类一、非结构性侧凸或者功能性侧凸包括姿势不正、癔病性、神经根刺激等，如髓核突出或肿瘤刺激神经根引起的侧凸。还有双下肢不等长、髋关节挛缩以及某些炎症引起的侧凸。病因治疗后，脊柱侧凸即能消除。二、结构性脊柱侧凸（一）特发性脊柱侧凸特发性脊柱侧凸原因不明的脊柱侧凸，最常见，约占总数的75％～80％。根据其发病年龄又分婴儿型(0～3岁)、少儿型(3～10岁)及青少年型(10岁后)。这三个年龄段虽然在理论上与脊柱增长相一致，但是脊柱在婴儿和青少年两个阶段生长速度快，而在少年阶段生长速度较平稳。Dickson等认为，既然脊柱侧凸在生长高峰期发展最快，那么少儿型已无存在必要，他建议将特发性脊柱侧凸分为两类：早期发病组(0～5岁)及晚期发病组(>5岁)。但是就心肺功能方面而言，以5岁为界来区分特发性脊柱侧凸更具临床意义。临床观察发现，许多危及生命的心肺畸形如合并侧凸，则常在5岁前进展为严重侧凸，并且这一年龄界限与出生后发育相关，因此，早期发病组的限制性肺疾病、肺动脉高压等疾病发展的危险性最高，同时，对青少年型特发性脊柱侧凸的长期随访研究表明，即使侧凸度数超过100°，肺功能仍可保持正常。（二）先天性脊柱侧凸根据脊柱发育障碍分为三种类型：①形成障碍，有半椎体和楔形椎；②分节不良，有单侧未分节形成骨桥和双侧未分节(阻滞椎，bloc vertebrae)两种；③混合型。研究表明，绝大多数先天性脊柱侧凸为进展性的，只有10％～25％患者不进展。McMaster和Ohtsuka对202例患者进行研究，发现仅有11％为非进展性，14％为轻度进展，75％显著进展。畸形进展速度取决于畸形类型和受累脊柱长度。McMaster复习59例患者后发现胸腰段侧凸预后最差。两岁以前Cobb角已大于50o预后最差。单侧未分节骨桥伴单/多发凸侧半椎体的胸弯预后最差。以下依次为单侧未分节骨桥、双凸侧半椎体、单个凸侧半椎体，而阻滞椎(bloc vertebra，即双侧分节障碍)预后最佳。由于某些畸形(例如单侧骨桥)的进展，例如单侧骨桥使弯曲凹侧生长缺乏，如果凸侧继续生长，产生严重畸形，只有采用非常规的手术，否则难于矫正僵硬的畸形。因此治疗上应以预防畸形进展为原则，此类患者不要等其发展，应早期融合。（三）神经肌肉型脊柱侧凸。（四）神经纤维瘤病合并脊柱侧凸 有高度遗传性，约占总数的2％。特点是皮肤有六个以上咖啡斑，有的有局限性橡皮病性神经瘤。该畸形呈持续进展，甚至术后仍可进展；假关节发生率高，往往需要多次植骨融合，治疗困难。（五）间充质病变合并脊柱侧凸 马凡综合征及埃当综合征均属于间充质病变。马凡综合征的病人中，约有40％～75％的病人合并脊柱侧凸。特点是侧凸严重，常有疼痛，有肺功能障碍，临床表现为瘦长体型、细长指(趾)、漏斗胸、鸡胸、高腭弓、韧带松弛、扁平足及主动脉瓣、二尖瓣关闭不全等。埃当综合征特征为颈短。(六)骨软骨营养不良合并脊柱侧凸，包括弯曲变形的侏儒症、粘多糖蓄积病，脊柱骨髓发育不良等。(七)代谢性障碍合并脊柱侧凸，如佝偻病、成骨不全、高胱氨酸尿症等。(八)脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸，如脓胸或烧伤后等。(九)其他 ①创伤，如骨折、椎板切除术后，胸廓成形术，放射治疗后引起脊柱侧凸；②脊柱滑脱、先天性腰骶关节畸形等；③风湿病、骨感染、肿瘤等。脊柱侧凸影像学检查和测量表述一、脊柱侧凸的影像学检查(一)直立位全脊柱正侧位像直立位全脊柱正侧位像是诊断的最基本手段。X线包括整个脊柱。照X相时必须强调直立位，不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真实情况。(二)脊柱弯曲(bending)像脊柱弯曲像包括立位、卧位弯曲像，目前以仰卧位弯曲像应用最多，主要用于：①评价腰弯椎间隙的活动度；②确定下固定椎；③预测脊柱柔韧度。但是，仰卧位弯曲像预测脊柱柔韧度的效果较差，原因在于：脊柱侧凸矫形手术在全身麻醉下进行，术中使用肌肉松弛剂，消除了肌肉收缩的对抗矫形的作用；后路矫形手术过程中，需剥离两侧的椎旁肌，在一定程度上起到了一种间接的脊柱松解的作用；另外，Bending像需要患者的主动配合，其影响因素较多，患者的年龄、文化程度等都可能影响这种检查的效果，尤其对于存在有精神疾患或神经肌肉系统疾患的患者，其可信度不高。(三)悬吊牵引(traction)像悬吊牵引像的作用：①可以提供脊柱侧凸牵引复位的全貌；②适用于神经肌肉功能有损害的患者；③适用于评价躯干偏移和上胸弯； ④可以估计下固定椎水平。(四)CT 全脊柱CT扫描可以更清楚地看到脊柱侧凸畸形的细节，其中经椎弓根平面的图像可以进行椎体的测量，对术中植入椎弓根螺丝钉的长度和方向有很好的指导意义。另外CT还可以及时发现椎管内存在骨性畸形，如脊髓骨性分隔等普通的X线检查并不能发现椎管内的骨性分隔。CT三维重建还可以更加全面观察到畸形的部位和形况，有利于发现畸形中的细节，包括半椎体的大小和范围等。(五)MRI:MRI可以更清楚地显示脊髓的形态和位置，发现脊髓有无纵裂、有无栓系统，有无脊髓空洞以及小脑扁桃体疝等畸形()。对于这些畸形，常常需在侧弯矫形前先进行神经外科的处理，否则可能会增加侧凸矫正的风险。二、脊柱侧凸测量中需明确的概念和表述矢状面：正常的脊柱颈椎前凸，最前凸的是颈4，在胸段有20～40度的后凸，后凸的顶端是胸8，在腰段有30～50度的前凸，最前凸顶端是腰3，上胸椎和颈椎的交接区域，胸腰段的交接区域为T11～L1，为垂直，无后凸和前凸。脊柱正常的情况下无旋转。在脊柱侧凸的患者中上述关系会发生改变。横轴面: 正常的脊柱在横轴位上没有旋转，但是脊柱侧凸时候脊柱旋转发生了明显的变化。在胸椎是由于伴随着肋骨相连，导致胸廓的旋转，局部肋骨的隆起，形成剃刀背，外观上畸形明显。在腰段的旋转通常不会出现这样的情况，这也就是为什么腰段旋转并不会引起明显的畸形。冠状面：正常的脊柱在冠状面的头部应该处于骨盆环的中心，一般用枕骨—臀沟垂直线来评估脊柱在冠状面的偏移侧凸对冠状面的使得头部偏离骨盆的中心，导致躯干的偏移。侧弯的纠正除了要纠正侧凸本身，躯干的偏移和平衡也需要纠正。躯干的偏移：脊柱侧凸的畸形实际上是个三维畸形，由于脊柱在六个自由度上存在活动，畸形的发展导致脊柱在三个面上的失平衡，从而导致躯干为了维持躯体的平衡引发躯干的在三个面上偏移，具体的表现就是：双眼视线不水平，双肩不等高，骨盆的倾斜，下肢膕绳肌痉挛，头部偏离骨盆的中心，躯干失平衡等。Risser征：在髋关节的正位x片上，在髂前上棘到髂后上棘的总长度分为四段。从前向后测量，前1/4有骨骺出现的为Ⅰ度，前1/2出现为Ⅱ度，因此类推，3/4者为Ⅲ度，4/4者为Ⅳ度，骨骺完全的融合者为Ⅴ度。髂骨的骨骺多认为全身最后一个骨骺愈合，闭合年龄平均是24岁，男性片后，女性偏前。椎体旋转度的测量（Nash和Moe法）,在脊柱侧弯中，病变中心的椎体常有不同的程度地旋转畸形，根据椎弓根的位置，将其分为5分，零度为阴性，Cobb’s角：在上下终椎后，（在侧凸较大时，通常在冠状面上， 以倾斜最大的椎体为标准），在上终椎的上缘和下终椎的下缘的垂线的夹角。特发性脊柱侧弯的治疗一、 非手术治疗 古今中外文献记载了大量治疗脊柱侧凸的非手术方法。目前较为公认有效的非手术治疗方法是外支具，而其他方法只能作为辅助治疗手段，独立使用时的有效性是不肯定的。1.支具治疗的适应证支具治疗仅对骨骼生长尚未停止的病人有效。对于生长潜能不足，如Risser〉４或月经已超过一年的病人，支具通常已无明显效果，所以对发育未成熟的病人特别是Risser〈２和月经未开始的病人，如初诊时Cobb角已达30度，支架治疗应立刻开始。对于20～30度的病人，如果证明有５度的进展，也应支具治疗。如初诊小于20度，可仅作随访。相反，对于初诊时外观畸形已经非常严重又有高度进展危险的病人，支具治疗效果很差，应考虑手术。需要注意的是伴胸椎明显前突的病人，支具虽可控制侧凸进展，但有可能加重胸椎前突，使胸腔前后经进一步加重。另外评估病人的生长发育情况应根据骨龄、Risser征、椎体环状骨骺、月经史、第二性征进行综合评价，有时在年龄、Risser征与月经史之间可能出现时间上的不相符。（二）支具的类型１、Milwaukee 支具：主要适用于胸椎侧凸，特别是胸廓尚未发育好的病人，该支具的优点为它是目前临床证明较为有效的支具，并对胸廓、乳房的发育干扰小，能有效维持躯干平衡。缺点是由于颈圈使支具外观难于接受。２、波士顿支架：适用于顶椎在Ｔ 10 以下的脊柱侧凸，该支架优点是臂下佩带，外观易于接受，缺点是属全接触型支架（即通过被动纠正），因而不舒适，较难忍受。３、其他类型：以上是两种目前使用最多的支具，它们是治疗胸弯和腰弯最具代表性的支具，其他还有一些报道有效的“地方性”支具，如 Miami支具，Lyon支具等。（三）支具佩带方法开始佩带时，每天需23小时,1小时用于体疗、呼吸练习等。但Green的结果认为每天16小时也能获得与23小时佩带相似的结果，Peltonen甚至认为12小时就已足够。国内缺少这方面的资料，因而如果不能获得病人和家属的配合，每天应佩带至少16小时，如果带支具后Cobb角能减少50％，则可望获得较好的治疗效果。治疗一年后，如侧凸能减少50％，可开始逐渐减少佩带时间，并随着Risser的增加，可仅在夜间佩带。如侧凸又开始增加５度以上，又需增加佩带时间。大部分病人带支具需直至Risser４以上、椎体环状骨骺闭合和月经后二年。必须强调的是，支架的治疗方案因人而异，常需根据侧凸进展情况和发育状态而随时调整。有些病人需带至骨骼发育完全成熟。为了增加病人对支具的耐受性和让病人在较大的纠正状态下开始支具治疗，在法国一般先进行牵引下的去旋转矫形石膏（ＥＤＦ石膏）治疗二个月，再更换一次治疗石膏二个月，然后开始支具治疗。（四）支具治疗的疗效评价目前国内有关支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的报告很少，大部分资料来自国外文献，且结果各异。相对一致的结果为:１、支具治疗开始时越接近骨骼成熟，效果越差；２、支具可以控制畸形进展，但较难获得持久的纠正；３、非规范化支架治疗疗效差。Miller把144例Milwaukee或波士顿支架治疗的病人与111例无治疗的对照组比较，治疗组有17 ％病人进展了５度以上，但对照组是24％。而Peltonen的失败率（进展大于５度）则为22％。需要强调的是，支具治疗有效的指标是， 它是否阻止和减慢了侧凸的进展，而不一定是支具是否纠正了侧凸 。另外，如果支具虽然未能使病人免于手术，但由于支具的控制效果，使手术的年龄得到了推迟也被认为支具治疗有效。目前可能还有人单独使用理疗、体疗、电刺激、牵引悬吊和背带等方法治疗脊柱侧凸的，但至今没有任何证明这些方法单独使用就有效的科学报道，相反治疗失败的病例是大量的。有些脊柱侧凸虽被早期发现，但由于病人、家属或医生相信这些方法是有效的，试验各种方法而错过了早期支具治疗的机会，到生长发育停止时得到的是一个伴有胸廓畸形的严重脊柱侧凸。手术治疗的适应证 （一）支具治疗不能控制畸形进展，即使骨龄很低。（二）Risser小于３，支架治疗无效，而Cobb角大于50度。（三）Risser３～４，Cobb角大于50度。（四）Risser４～５，Cobb角在40°～50°以上或Cobb角虽只有40度，但胸椎前突、胸廓旋转、剃刀背畸形、躯干斜倾失偿明显。（五）侧凸进入成年期，早期出现腰痛，旋转半脱位等。需要指出的是，传统常把 Cobb 角 40 度作为手术特征，但实际上在决定是否手术和使用何种手术方案时必须考虑骨龄、生长发育状态、弯曲的类型、结构特征、脊椎的旋转、累及的脊椎数、顶椎与中线的距离、特别是外观畸形和躯干平衡等。如Ⅳ型侧凸要比Ⅱ型和双主弯型产生更大的外观畸形，而 40 度的胸腰弯产生的外观畸形又可能大于 60 度的胸腰双主弯，所以后者的手术指征就严于前者。二、脊柱侧凸矫形手术（一）概述近年由于对脊柱侧凸生物力学特征的进一步认识，出现了很多新的内固定矫形方法，但基本可分为两类手术，即后路矫形和前路矫形。 1、 后路矫形术： 为最常用的手术方法， 目前较常用的有哈氏手术、Luque手术和去旋转类技术，各自代表了独特的生物力学纠正原理。哈氏手术使用上下椎板钩和撑开棒在额状面上的两点作单一平面凹侧撑开力矫正侧凸（图１８），优点是简单易行，创伤小，对胸椎侧凸的治疗较好。缺点是纠正度数小，无法纠正甚至加重或导致矢状面上的畸形，术后还需石膏外固定，远期发生平衡失偿等并发症较多。Luque 手术使用多节段椎板下钢丝在水平面上把脊椎移向中线而纠正侧凸（图１９），优点是可在纠正额状面侧凸畸形的同时较好地重建或保护矢状面上的平衡、内固定坚强、术后不需石膏等。缺点是无纵向撑开力而纠正度数小，椎板下穿钢丝有较大的神经并发症。目前临床较多使用的方法是结合哈氏手术与Luque手术（Harri-Luque术），即在凹侧用哈氏技术，凸侧用Luque技术，以互补各自的优缺点。 近年来由于认识了脊柱侧凸是在三维空间发生发展的畸形，认识到单纯额状面纠正Cobb角是不够的，而强调在三维空间矫正畸形，从而产生了CD等去旋转矫正技术。该技术在脊椎上多节段置钩，并通过预弯棒对畸形的脊椎去旋转，即把额状面的畸形转向矢状面，成为矢状面所希望的胸椎后突或腰椎前突，同时额状面上的Cobb角获纠正。由于该类技术采用了选择性的多节段固定和去旋转力，三维纠正效果好，可满意重建躯干平衡、防止术后失偿、并发症少、融合率高、纠正丢失少、术后不需外固定、可早期康复等。目前该类技术在欧美已成为治疗脊柱侧凸的规范化标准技术，并根据它的去旋转三维纠正原理设计了其他矫正技术，如CD、CD-Horiaon、TSRH、USS等（见后）， 该类技术缺点是手术复杂、难度大、价格昂贵。（四） 前路矫形手术以上传统的后路矫形术，都难以在水平面上纠正畸形。Zielke（1976年）首先通过使用旋转转矩以在水平面上纠正脊柱的旋转畸形，即腹侧去旋转脊柱固定融合术，简称ＶＤＳ。该技术有融合节段少、假关节发生率低、神经并发症低、术后外观改善满意等优点，但手术相对复杂，在腰椎有容易诱发后突畸形的倾向。由于近年对脊柱侧凸手术治疗的概念发生了一些变化，在矫正Cobb角的同时更强调躯干和脊柱的平衡，而通过新的后路去旋转矫形技术常可达到这个目的，使单一前路矫形术的指征越来越紧，目前主要用于侧屈Ｘ片显示下腰椎能良好去旋转和水平化的腰椎侧凸和胸腰椎侧凸。有时，前路矫形术又可做为后路矫形的术前补充性手术，以改善纠正效果或节省下腰段融合节段，主要的矫形技术为Zielke手术，即使用椎体钉和棒在凸侧脊椎上对脊柱去旋转和压缩。近年来在Zielke技术的原理基础上，又设计了很多新的前路矫形器械，如前路TSRH，Kaneka，前路CD和Moss-Miami等，简化了手术操作，减少了内固定并发症，但纠正的原理和适当证是一致的。１、手术适应证及融合水平选择理论上，除100°以上的脊柱侧凸和僵硬的后突型胸椎侧凸外，只要固定范围在Ｔ4～Ｌ5之间都可以使用前路矫形术，但鉴于胸段前路内固定的难度和较高的并发症，目前较多地用于胸腰段或腰段侧凸。对于胸腰双主弯，在腰段可先行前路矫正，二期行后路矫正胸腰的两个主弯。２、手术方法（以Zielke为例）凸侧入路，胸腰段侧凸需采用切开膈肌的胸腰联合切口，单纯腰弯可采用经 12 肋的胸膜外腹膜后切口。结扎节段性血管后切除固定区内的椎间盘，在椎体的侧方置 Zielke 钉以及垫圈，在顶椎区应尽可能偏椎体后壁置钉，以便在去旋转后获得满意的腰椎前突，但螺钉的排列应在同一弧度上，以便置棒。选用长度合适的螺纹棒放入螺钉槽内，用预置螺栓固定至螺钉内，从上下端拧紧螺栓，向中心加压，此时凸侧间隙变窄，弯度变小。把去旋转器按放至上下端螺钉的螺纹杆上，缓慢地把去旋转器由凸侧向凹侧（即向前）旋转，此时原排列成弧线的螺钉自动重新排列成一直线，拧紧螺栓，向中心加压固定。在椎间隙内植骨，前间隙的植骨可略多于后间隙，即所谓前突型植骨，以免术后出现后突的倾向。（五） 特发性脊柱侧凸的其他类型手术１、前路松解术：通过脊柱前入路切除椎间盘、前纵韧带等组织可以松解脊柱、改善后路矫形术效果和降低神经并发症。主要用于Cobb角大于70～80°的脊柱侧凸。术后行Halo－股骨（或骨盆）牵引２～３周，二期再行后路矫形术。牵引重量应逐渐增加，并密切观察是否有颅神经损害，观察上下肢运动感觉，如出现下肢麻木等神经症状，应立即减轻牵引重量。如剃刀背畸形明显，注意预防褥疮。目前在欧洲一般不太主张前路松解后立即在同一麻醉下行后路矫形术，因为长时间的手术暴露、低温、低血压、前路手术中的节段性血管结扎和后路手术时的脊髓牵拉可能增加神经并发症。２、前路脊柱支撑性融合术：对于后突型脊柱侧凸或伴严重交界性后突畸形的脊柱侧凸，由于后路的内固定和融合块在生物力学上位于负重轴的张力侧，术后易发生纠正丢失、内固定断裂或移位、假关节或融合块折断等。为减少此类并发症，可在负重轴腹侧进行支撑性融合。植骨应使用具有真正“支撑作用”的自体骨，如腓骨或胫骨条，也可使用带血管的旋转肋骨。在支撑骨与后突顶椎之间的凹陷窝内应完全填充自体骨，以使顶椎与支撑骨融合在一起。为了能在生物力学上达到三维的支撑作用，有人主张行脊柱侧凸的凹侧入路行支撑融合，但手术的难度较大，且对脊柱也难于做到满意的松解。３、可延长皮下置棒术（又称“生长型内固定矫形术”）：对于支具治疗失败的病例或初诊时畸形就严重而不适宜支具治疗的病例，则需要提前行后路矫形手术。如果病人还远离骨骼生长的成熟期，如Risser〈1等，则不适合行单纯后路矫形植骨融合术（即终末性手术），因为后路融合使脊柱后柱生长停止（相当于后路骨骺阻滞），而脊柱前柱（即椎体）的持续生长将使脊柱旋转和侧凸加重、躯干倾斜、双肩失衡，甚至骨盆倾斜等，称为曲轴效应（或Crankshaft现象）。为预防该并发症，可进行不融合的后路矫形术，即在脊柱侧凸的凹侧上下端椎置钩后行皮下置撑开棒。以后每隔６～１２个月或Cobb氏角每增加１５°进行一次小切口下的再撑开，到病人生长接近Risser４或月经后１～２年时，即可在拆除皮下棒的同时行最后一次的内固定矫形融合术（即终末性手术），该技术需反复切开，治疗周期长，且易发生术后脱钩和自发性融合等，因而不宜在年令过小的脊柱侧凸使用。为了防止脱钩，可在上下钩区行局限性的融合，如果使用CD和TSRH等新技术，可在侧凸的端椎上使用“钩－钩钳”而不必行局限性融合。术后必须行支具治疗（通常为Milwaukee支具）， 以引导脊柱生长和保持躯干平衡。国内有不少使用哈氏皮下置棒失败的经验，原因之一为忽略了术后的支具治疗。国外有人为了改善该技术的疗效，在首次皮下置棒撑开纠正时，还同时进行前路顶椎区凸侧椎体的半侧骨骺阻滞，希望通过减慢脊柱凸侧一半的生长速度而动态改善纠正效果。４、前路骨骺阻滞后路矫形术：对于不适合上述“可延长皮下置棒术”的病人（如畸形严重、已出现明显躯干倾斜、塌陷等失衡状态）或“可延长皮下置棒术”治疗失败的病人（如早期出现自发融合无法继续撑开或已出现“脊柱曲轴现象”时），则可提前进行终末性后路矫形术。但如果 Risser<１应在融合区同时行前路骨骺阻滞，以预防后路矫形术后出现畸形加重的曲轴效应。前路骨骺阻滞术要求行椎体骨膜下剥离，切除所有的椎体生长软骨板，如果侧凸柔软和顶椎旋转不严重，可以先做后路矫形术，二期再行前路骨骺阻滞，甚至可以暂行观察，当出现早期加重时再行前路骨骺阻滞。该技术是在脊柱生长停止前行脊椎融合，理论上干扰了脊柱的生长，可以影响身高和躯干发育。事实上，当一个侧凸的脊柱出现“曲轴现象”时，残留的脊柱生长潜能只会使畸形越来越重，最后胸廓严重变形。这种生长是一种“无效生长”，所以与其等待一个“长”而严重失衡的躯干，不如获得一个“短”而平衡的躯干，后者对于融合远端的脊柱在远期保持良好的解剖功能状态也是十分重要的。

腰椎间盘突出症是西医的诊断中医没有此病名。而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一范畴内本病是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症的病因有：（1）腰椎间盘的退行性改变：髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起推节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。（2）外力的作用：长期反复的外力造成的轻微损害，日积月累地作用于腰椎间盘，加重了退变的程度。（3）椎间盘自身解剖因素的弱点：①椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，从而造成髓核突出。腰椎间盘突出症诱发因素可以有；①突然的负重或闪腰，是形成纤维环破裂的主要原因。②腰部外伤使已退变的髓核突出。③姿势不当诱发髓核突出。④腹压增高时也可发生髓核突出。⑤受寒与受湿。寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘担裂。外在因素为负重过大或快速弯腰、侧屈、旋转形成纤维环破裂，或腰部外伤，日常生活工作姿势不当，也可发生腰椎间盘突出。腰突症主要是下腰痛和坐骨神经痛，发病前常有腰部扭伤史，腰部劳累史或腰部受寒史。此腰腿痛因行走站立久坐等活动后加重，卧床休息后可暂时缓解，一侧或双侧下肢痛沿坐骨神经分布的放射痛，沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外后侧至足背或足底，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而下肢疼痛加重。对于高位的腰间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。中央型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。本病的辅助检查方法可有体格检查和影象学检查：一体格检查：大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性;②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛;③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。二影象学检查：1X线检查：需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。2CT的MRI检查：重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。腰椎间盘突出症的诊断①在急性扭伤后，是否跛行。如走路时一手扶腰或患侧，下肢怕负重，而呈一跳一跳的步态，或是喜欢身体前倾，而臀部凸向一侧的姿态。②轻轻咳嗽一声或数声，腰疼是否加重。③仰卧位休息后，疼痛仍不能缓解;可尝试在左侧卧位、弯腰屈髋、屈膝时疼痛症状能否缓解。④仰卧位，自行或旁人用手轻轻触后腰部、腰椎正中及两侧，检查是否有明显的压缩。⑤仰卧位，然后做起，观察患者下肢是否可因疼痛而使膝关节屈曲。⑥仰卧位，患侧膝关节伸直，并将患肢抬高，观察是否因疼痛而使其高度受到限制。以上介绍的几种自我检查方法，一般如有几项符合都应视为患腰椎间盘突出的可能。腰椎间盘突出保守治疗：非手术治疗的方法包括卧床休息、药物治疗、腰椎牵引、腰围领制动保护、按摩、理疗等。目前临床上经常采用的各种非手术的治疗方法，主要有卧硬板床休息、腰围制动保护、口服或外用消炎止痛、活血化瘀的中西药物，腰背肌肉练习，局部热敷理疗等措施。卧床休息和腰椎牵引可以使腰部肌肉休息得到充分休息，解除肌肉痉挛，增大椎间隙，减轻椎间盘突出或骨刺对腰神经根的压迫和刺激;腰围和腰部支具可限制腰椎过度活动，使腰部肌肉得到充分休息;药物根据其不同的药理作用，可以有效地缓解相应的症状;轻柔的手法按摩及理疗有加速炎性水肿消退，松弛肌肉，改善局部血液循环的作用。这些方法，都可在一定程度上缓解病人的腰腿疼痛症状。这其中，卧硬板床休息是确保非手术疗法有效的最基本的内容，病人最好绝对卧床休息一段时间。腰椎间盘突出症手术治疗的方法手术治疗腰椎间盘突出症的方法经长期发展已经较为成熟，手术疗法则包括融合术、减压术、后路手术等。其中近年微创手术得到了大量的开展。